Outils pédagogiques pour améliorer la relation thérapeutique des psychiatres et résidents en psychiatrie envers les patients souffrant de psychose : revue systématique

Pelletier, Laurie; Grignon, Sylvain; Zemmour, Kevin

doi:https://doi.org/10.7202/1088191ar

Introduction

Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada s’attend à ce que le résident en psychiatrie acquière la compétence clé et habilitante suivante : « établir avec les patients (…) de bonnes relations thérapeutiques caractérisées par la compréhension, la confiance, le respect, l’honnêteté et l’empathie » (Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, 2015). Cette relation thérapeutique est positive lorsque les participants, patients et soignants ont une relation ouverte, de confiance, collaborative, avec des effets thérapeutiques (Frank et Gunderson, 1990 ; Rosemarie, McCabe et Priebe, 2004).

La relation thérapeutique a un triple aspect : protecteur, diagnostique et thérapeutique. Elle semble avoir un effet protecteur contre l’épuisement professionnel chez les cliniciens. Elle aide au diagnostic puisque plus le patient se sent entendu et compris, plus il donne de détails pertinents. Au niveau thérapeutique, en santé mentale et plus spécifiquement avec la schizophrénie, la relation thérapeutique est une des pierres angulaires de prise en charge (Farrelly et coll., 2014 ; Goldsmith et coll., 2015 ; O’Brien et coll., 2009). En effet, une mauvaise relation thérapeutique est corrélée avec : une mauvaise adhésion à la médication (Rosemarie, McCabe et coll., 2012 ; Tessier et coll., 2017), une augmentation des réhospitalisations (Frank et Gunderson, 1990), une mauvaise estime de soi (Shattock et coll., 2018), plus de symptômes négatifs (Browne et coll., 2019), une diminution de la fonctionnalité sociale (Browne et coll., 2019), et un désengagement des services de santé mentale (Shattock et coll., 2018).

Établir une relation thérapeutique positive dans son travail auprès des personnes avec la schizophrénie semble être toutefois un défi majeur pour les résidents en psychiatrie et les psychiatres. Ce défi est multidimensionnel. Dans la dimension reliée au patient, on trouve (Charpentier et coll., 2009 ; Houde et Baki, 2018 ; Shattock et coll., 2018) :

les expériences traumatisantes dans l’enfance ;
les mauvaises expériences avec la psychiatrie ;
l’autostigmatisation ;
les troubles de relations interpersonnelles ;
le déficit d’empathie cognitive (Berger et coll., 2019) ;
le manque d’autocritique ;
les hallucinations auditives ;
les délires paranoïdes augmentant la méfiance ;
les troubles de la pensée (Cavelti et coll., 2016) ;
les symptômes négatifs, dont l’émoussement affectif et l’asocialité.

Dans la dimension reliée au clinicien, on trouve :

la difficulté de se mettre à la place du patient et de comprendre l’expérience psychotique ;
la réduction de l’empathie durant les études médicales et la résidence (Hojat et coll., 2009 ; Neumann et coll., 2011) ;
la difficulté d’être à l’écoute et de partager la détresse du patient,
l’épuisement émotionnel.

Dans la dimension reliée au contexte, on trouve :

les soins involontaires ;
la relation asymétrique entre médecin et patient laissant ce dernier avec moins de pouvoir d’agir ;
le contexte de crise ;
l’hospitalisation ;
la stigmatisation liée au fait d’être traité en psychiatrie et à la psychiatrie en elle-même.

Par ailleurs, la schizophrénie représente un enjeu de santé publique au Canada tant par sa prévalence, 0,9 % en 2004 (Goeree et coll., 2005), que par son impact pour le patient, et par ses coûts financiers directs et indirects pour la société, 6,85 milliards de dollars par année en 2004 (Goeree et coll., 2005).

Pour les résidents en psychiatrie et les psychiatres, l’amélioration de leurs compétences de « compréhension, confiance, respect, honnêteté et empathie » (Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, 2015) est un enjeu majeur dans leur cursus pédagogique et pour la société. Même si certaines interventions pédagogiques semblent améliorer l’empathie durant les études médicales et la résidence (Batt-Rawden et coll., 2013 ; Chen et coll., 2018 ; Patel et coll., 2019 ; Riess et coll., 2012 ; Stepien et Baernstein, 2006), notamment en psychiatrie (Bentley et coll., 2018 ; Wündrich et coll., 2017), selon nos lectures il n’existe pas de consensus ou de guide de bonne pratique pour enseigner, améliorer ou maintenir les compétences clés pour établir une relation thérapeutique positive dans le cadre spécifique de la psychose. Il n’existe pas non plus de revue systématique sur ce sujet.

Ainsi, l’objectif de cette revue systématique de la littérature est de répertorier l’ensemble des outils pédagogiques permettant d’enseigner, d’améliorer ou de maintenir ces compétences clés pour établir une relation thérapeutique positive avec les personnes aux prises avec la psychose, et de suggérer des recommandations concernant les futures recherches et les orientations en pédagogie médicale.

Méthode

Protocole

La stratégie de recherche utilisée pour la revue systématique est celle de PRISMA-P (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Protocols) (Shamseer et coll., 2015).

Recherche dans la littérature et critère d’éligibilité

Les bases de données électroniques Medline via Ovid, PsycInfo (EBSCO) et Scopus ont été utilisées pour relever la littérature pertinente. La même stratégie de recherche a été appliquée pour chacune des banques de données en utilisant une combinaison de termes et de mots clés standardisés (incluant Therapeutic Alliance, Empathy, Psychosis, Schizophrenia et Psychiatry Resident et leurs dérivés) (tableaux 2 à 4 pour les critères de recherche détaillés). Lors de la révision des résultats obtenus par ces moteurs de recherche, les articles en double ont été retirés.

La revue de littérature inclut tous les articles écrits en anglais et révisés par les pairs sur les outils influençant la relation thérapeutique et l’empathie entre les psychiatres et les patients aux prises avec la psychose. Le terme de « relation thérapeutique » ayant été décrit la première fois par Freud en 1912 comme un « sentiment d’affection amicale » sous forme de transfert positif, les articles publiés entre 1912 et juin 2020 (date de fin des inclusions) ont été inclus. Seules les études comprenant des adultes entre 18 et 65 ans et comprenant plus de 50 % des patients avec un diagnostic de psychose, schizophrénie ou trouble schizoaffectif ont été incluses. Les études ont été retenues si au moins 50 % des professionnels étaient des résidents en psychiatrie ou des psychiatres. Nous n’avons pas retenu les études portant sur la psychothérapie puisque Shattock et coll., (2018) ont déjà réalisé une revue de littérature exclusivement sur le sujet. Les outils portant spécifiquement sur l’alliance thérapeutique n’y sont toutefois pas abordés.

Sélection des articles

Deux des auteurs (LP et KZ) ont identifié indépendamment les articles pertinents à lire en se basant sur la révision des titres et des résumés. Lors d’un différend à la lecture du résumé, l’article était lu au complet par un auteur avant d’être retenu pour lecture complète par les 2 auteurs s’il répondait aux critères. Les désaccords ont été réglés par consensus.

Extraction des données et synthèse

Le texte complet des articles sélectionnés a été révisé indépendamment par les deux auteurs selon les critères prédéterminés. Les divergences d’opinions, mineures, ont été facilement résolues par consensus.

Évaluation de la qualité

Étant donné l’hétérogénéité des études et les échantillons faibles, nous n’avons pu juger de manière standardisée la qualité des articles. Cette hétérogénéité est d’ailleurs l’une des principales limitations communément soulevées par les auteurs des articles sélectionnés.

Analyse

Nous avons choisi d’analyser et de présenter les résultats en fonction des différents niveaux du modèle Kirkpatrick. En effet, ce modèle permet d’analyser et d’évaluer l’impact concret des formations et programmes pédagogiques (Smidt et coll., 2009). Le modèle comporte 4 niveaux :

Le niveau réaction évalue comment les étudiants perçoivent le degré d’efficacité concernant la communication ;
Le niveau apprentissage se concentre sur l’évaluation des apprentissages de façon objective, quantitative ;
Le niveau comportement compare la performance avant et après l’apprentissage ;
Le niveau résultat considère les impacts de l’apprentissage sur les résultats (outcomes) des patients (Kirkpatrick, 2016 ; Smidt et coll., 2009).

Résultats

Recherche et sélection

Les recherches initiales dans les bases de données ont permis d’identifier 1480 articles potentiels. Après suppression des doublons, il est resté 1169 articles (tableau 5). La majorité de ces études a été exclue (1142) lors de l’examen de leur pertinence (fig. 1) puisqu’elles ne traitent pas d’outils thérapeutiques sur la relation thérapeutique ou l’empathie en lien avec les psychiatres/résidents et les patients avec psychose. Le texte complet des 27 articles restants a été lu et évalué. Dans l’analyse de leurs références, nous n’avons pas identifié de nouveaux articles potentiels. Au final, 5 publications ont été retenues, dont :

une revue de littérature sur les compétences en communication existantes ;
trois études comprenant de manière cumulée 85 psychiatres et résidents en psychiatrie, 64 patients ;
un protocole proposant d’inclure 276 patients et un nombre non spécifié de psychiatres.

Caractéristiques des études

Les caractéristiques des 5 études sont présentées dans le tableau 1. La totalité des études ont été publiées dans les 5 dernières années soit de 2015 à 2017. 80 % des études sont de type quantitatif. 40 % utilisent un devis avant/après et 40 % sont plutôt des essais cliniques randomisés par grappe.

Population des études

Les études retenues ont testé des interventions pédagogiques impliquant des résidents en psychiatrie (66 %) et des psychiatres (33 %).

Types d’interventions pédagogiques (tableau 1. Caractéristiques des 5 études incluses)

Les types d’interventions sont hétérogènes et souvent plus d’une modalité est utilisée. Les études impliquent un nombre d’interventions variant d’une seule session à un nombre indéterminé étalées sur plusieurs mois. La durée des interventions pédagogiques est d’une heure à une demi-journée. Toutes ces études incluent des petits groupes de participants, quoique le nombre exact soit rarement mentionné. Une seule étude compte également une session individuelle. La majorité des études incorpore des interventions centrées sur les habiletés de communication. Parmi les modalités utilisées, toutes les études utilisent des jeux de rôle entre participants, 80 % utilisent des patients standardisés et 20 % de vrais patients. La totalité utilise au minimum un exposé didactique avec études de textes et de vidéos ainsi qu’une discussion avec les pairs. La vidéo est utilisée comme outil de rétroaction individualisé dans 80 % des cas. Une seule étude utilise l’écoute de voix simulée. Selon le modèle de Kirkpatrick :

2 études sont au niveau 1 (réaction) ;
1 étude au niveau 2 (apprentissage) ;
1 étude au niveau 3 (comportement) ;
1 étude au niveau 4 (résultat).

Discussion

Dans cette revue systématique, nous avons révisé la littérature scientifique actuelle sur les outils pédagogiques ciblant l’amélioration des compétences des psychiatres et des résidents en psychiatrie pour établir une relation thérapeutique positive dans le cadre spécifique de la psychose. Notre principal résultat est qu’il existe des outils pédagogiques permettant l’amélioration de ces compétences, sans pour autant pouvoir établir de consensus clair sur les meilleures pratiques dans ce domaine.

Dans cette revue systématique, nous nous sommes concentrés sur la révision des facteurs liés au clinicien dans l’objectif de pouvoir répertorier tous les outils pédagogiques efficaces afin de guider les professeurs à enseigner efficacement et de manière reproductible la relation thérapeutique, et les compétences associées, aux résidents en psychiatrie et psychiatres dans le contexte spécifique des patients aux prises avec la psychose. En effet, plusieurs études et manuels pédagogiques (comme aussi l’approche EEAP [Écoute-Empathie-Accord-Partenariat] [Amador, 2012]) montrent que les capacités d’établir une relation thérapeutique positive et de l’empathie ont de nombreux effets positifs, sans pour autant fournir d’outils concrets pour y parvenir. Pourtant dans d’autres disciplines de la santé, des auteurs comme Ziółkowska-Rudowicz et Kładna (2010) ont fait une revue de littérature des méthodes utilisées pour améliorer l’empathie clinique chez les étudiants en médecine et ont réussi à les regrouper en 5 approches :

une exposition clinique précoce ;
jouer le rôle d’un patient ;
des études de textes ;
l’amélioration des habiletés associées à l’empathie ;
l’exposition à des modèles de rôle.

D’autres auteurs comme Younas et Maddigan (2019) élaborent un cadre afin d’améliorer l’empathie des infirmiers et infirmières envers les patients en ciblant le domaine affectif. Enfin, en oncologie, l’approche Comskill est utilisée afin d’améliorer la communication entre le médecin et son patient depuis plusieurs années.

D’autres avenues sont prometteuses pour améliorer l’empathie et la relation thérapeutique, comme :

la simulation d’hallucinations auditives chez les étudiants en médecine (Bunn et Terpstra, 2009 ; Galletly et Burton, 2011), les étudiants en soins infirmiers (Fossen et Stoeckel, 2016), les étudiants en pharmacie (Skoy et coll., 2016) et les psychologues (Riches et coll., 2019) ;
l’utilisation de jeux vidéo comme That Dragon, Cancer pour les 3^e années de médecine (Chen et coll., 2018) ;
l’utilisation des nouvelles technologies, particulièrement la réalité virtuelle pour améliorer l’empathie des étudiants en médecine (Louie et coll., 2018).
Les approches thérapeutiques centrées sur le patient (Carl Rogersen, 1951 ; Santana et coll., 2018) et celles orientées vers le rétablissement (Warner, 2009 ; Anthony, 1993) apportent aussi une réflexion sur la modification des rapports interpersonnels soignant/soigné et des savoirs expérientiels/universitaires. Cela permettrait une redéfinition de la relation thérapeutique et éventuellement une amélioration de celle-ci.

En psychiatrie, alors que la relation thérapeutique est capitale, le domaine a été peu exploré. À ce jour, seuls des outils gravitant autour des habiletés de communication ont majoritairement été explorés chez les résidents en psychiatrie. Nos résultats sont consistants avec la revue systématique de Ditton-Phare et coll. (2017). Toutefois, étant donné la grande hétérogénéité des interventions et des outils d’évaluation, il est difficile de comparer les études selon leur efficacité globale, leur impact réel en pratique clinique ou leur impact sur les résultats des patients, et selon la rémanence de leur effet à moyen et long terme. Ces habiletés de communication incluent diverses modalités dont la communication verbale et non verbale (contact visuel, langage corporel, gestuelle, expression faciale) ainsi que l’écoute active. Il est à noter que Brown et Bylund (2008) considèrent que ces habilités peuvent être apprises.

Les formations sur les compétences de communication (CST, Communication Skills Training), dont celle développée pour la schizophrénie, ComPsych, sont l’une de ces méthodes démontrées efficaces dans le domaine médical selon Maguire et Pitceathly, (2002). En effet, on retrouve chez les patients une plus grande satisfaction, une meilleure adhésion au traitement, une meilleure compréhension de leur maladie et des traitements (Ditton-Phare et coll. 2015) ainsi qu’une plus grande autocritique. Loughland et coll., (2015) ont également démontré que chez le clinicien, la méthode de ComPsych permet une meilleure identification des problèmes des patients, améliore le bien-être, la confiance en ses capacités et diminue le stress tout en diminuant la détresse vécue. Ditton-Phare et coll. (2016) constatent aussi une amélioration concernant la discussion sur l’agenda de la rencontre et la validation des préférences du patient à la suite de l’information reçue. Les compétences concernant le questionnaire, particulièrement pour poser des questions ouvertes, se sont toutefois détériorées. Cela soulève un questionnement quant à savoir si l’introduction et l’emphase mises sur de nouvelles techniques n’entraîneraient pas un délaissement des anciennes.

Rose McCabe et coll. (2016) analysent aussi les habiletés de communication en psychiatrie, dans le cadre d’un programme pédagogique multimodal[1] que les auteurs ont développé durant une année. Les auteurs montrent que la volonté de parler de manière compréhensible et acceptable pour le patient avec l’objectif d’avoir une bonne compréhension partagée entre le psychiatre et le patient peut être spécifiquement enseignée et que cela améliore la relation thérapeutique avec les patients aux prises avec une psychose.

Une des limitations majeures de notre revue découle du peu d’études sur le sujet. En conséquence, les mêmes études sont souvent citées entre elles et les mêmes auteurs sont ressortis à de plusieurs reprises. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle la revue de littérature de Papageorgiou et coll. (2017), spécifiquement sur le CST, n’a retenu qu’une seule étude, soit celle de Rose McCabe et coll. (2016) que nous avons également retenue lors de notre revue de littérature. Les études sont également peu explicites sur les détails des sessions pour les reproduire ou sur les données sociodémographiques des participants pour les comparer.

Cette revue de littérature souffre d’autres limitations :

l’absence de définition consensuelle des concepts de relation thérapeutique et d’empathie ;
la variation des outils de mesures ;
les échantillons de faible nombre ;
l’absence d’étude de reproductibilité ;
le manque d’étude randomisée contrôlée et de niveau 4 du modèle Kirkpatrick similairement à ce qui est rapporté par Ditton-Phare et coll., 2015 ;
l’utilisation de différentes échelles et mesures subjectives de l’empathie d’une étude à l’autre, rendant leur comparaison ardue. Les plus utilisées sont l’échelle STAR et la Working Alliance Inventory (WAI) (Harris et Panozzo 2019) ;
l’absence de groupe de comparaison dans les études avec d’autres techniques permettant l’amélioration de la relation thérapeutique et de l’empathie est également un autre enjeu limitant la puissance des études.

Il nous est apparu aussi que les aspects multidimensionnels de la relation thérapeutique et de l’empathie rendent leur enseignement difficile. Cela se reflète à travers la littérature où plus d’une méthode est proposée. Par exemple, l’empathie est un processus multidimensionnel qui peut être subdivisé en 3 aspects : émotionnel, cognitif et comportemental d’après Thompson et coll. (2019). Tous ces aspects doivent être réunis pour produire une empathie dite mature et donc une relation thérapeutique de bonne qualité (Stepien et Baernstein, 2006).

En conclusion, même si notre revue de la littérature ne permet pas de donner des conclusions formelles afin de guider les pédagogues et les professeurs, elle suggère que l’enseignement de telles compétences est possible. Ceci est en accord avec la pratique clinique, le sens clinique et les manuels pédagogiques nous indiquant qu’enseigner les compétences pour établir une relation thérapeutique positive améliore les résultats des patients. Cependant, il reste à démontrer à moyen et long terme que les méthodes proposées sont efficaces.

Nos recommandations :

Définir et utiliser des définitions consensuelles de l’alliance thérapeutique et des compétences clés associées, telles que l’empathie ;
Continuer de réaliser des études en pédagogie médicale telles que soulevées par Teding van Berkhout et coll., (2016), spécifiquement chez les résidents en psychiatrie, dans le cadre de la psychose et d’autres troubles mentaux, afin de déterminer les compétences clés pour établir une alliance thérapeutique positive et améliorer l’empathie.
Continuer de réaliser des études en pédagogie médicale afin de trouver des interventions pédagogiques innovantes (allant des ateliers théoriques, aux ateliers de théâtre, aux ateliers servant à améliorer les compétences de communication et les relations interpersonnelles, aux jeux de rôle, aux patients simulés, aux exercices de prise de perspective, aux simulations utilisant les nouvelles technologies [Louie et coll., 2018], aux ateliers de pleine conscience…) comme le soulignait déjà Batt-Rawden et coll., (2013) et Patel et coll., (2019) afin d’enseigner une ou plusieurs compétences citées ci-dessus ;
Élaborer des outils de pédagogie ciblant spécifiquement le domaine affectif (Younas et Maddigan, 2019) ainsi que les enjeux reliés au patient limitant la relation thérapeutique : faire des interventions pédagogiques concernant des symptômes spécifiques comme des interventions pédagogiques ciblant l’entente de voix, et/ou la méfiance, et/ou les délires paranoïdes, et/ou les biais cognitifs de la psychose, et/ou la motivation, et/ou l’attention sociale et/ou d’autres symptômes négatifs de la psychose. (Krishnasamy et coll., 2019) ; en quelque sorte se mettre dans les chaussures de l’autre tel que le recommandent Corring et Cook, (1999) ;
Améliorer la méthodologie de ces études (puissance, validités interne et externe) : échantillons plus grands, étudier un outil thérapeutique à la fois, études contrôlées randomisées, utiliser des outils de mesures validés ;
Réaliser des études de niveau 4 du modèle de Kirckpatrick, tel que déjà proposé par Ditton-Phare et coll., (2015) afin d’évaluer l’efficience de ces outils sur les patients et la stabilité et la rémanence de leurs effets ;
Définir ensuite les meilleures pratiques (format, nombre de sessions, sessions de rappels, etc.).

Résumé

Abstract

Introduction