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Introduction

L’anxiété est une problématique qui entraîne des conséquences importantes pour les individus qui en sont atteints; ainsi la santé, les relations interpersonnelles, le fonctionnement professionnel et la qualité de vie en sont souvent très touchés (Barrera et Norton, 2009; Henning et al., 2007; Wong et al., 2012). Ces personnes démontrent une perception de la valeur de leur vie, de leur santé et de leurs relations sociales qui est significativement plus négative, que celle des personnes sans anxiété (Olatunji et al., 2007).

La thérapie cognitive comportementale

La thérapie cognitive comportementale (TCC) est actuellement l’approche la plus utilisée dans le traitement de l’anxiété et son efficacité dans le traitement des troubles anxieux a été établie dans différentes études (Kaplan et Sadock, 1998; Otto et al., 2004) et méta-analyses (Norton et Price, 2007; Stewart et Chambless, 2009). Chez les clients manifestant des symptômes anxieux, la recherche suggère que la TCC mène à des améliorations significatives et durables sur le plan de la qualité de vie (Eng et al., 2001). Ces auteurs avancent qu’une TCC chez ces clients améliore leur qualité de vie telle qu’évaluée au Quality of Life Inventory, sans pour autant qu’elle n’atteigne celle des clients non anxieux. Ces auteurs soulignent donc le besoin d’interventions additionnelles pour améliorer la qualité de vie des clients atteints d’anxiété (Eng et al., 2001).

La thérapie brève orientée vers les solutions

La Thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) s’inscrit parmi les approches de la psychologie positive, car elle comporte des interventions orientées vers les solutions plutôt que vers les problèmes et elle favorise l’activation des ressources de la personne. Le travail thérapeutique est collaboratif et il permet d’établir les objectifs et de cerner les ressources du client (Gingerich et Eisengart, 2000; Lamarre, 2005; Mandeville, 2006; Postma et Rao, 2006). Le but de la TBOS est d’aider ce dernier à faire un nouvel usage de ses ressources (de Shazer, 2002), en l’amenant notamment à visualiser un avenir meilleur, c'est-à-dire en imaginant comment il aimerait qu’un changement positif modifie son quotidien (Gingerich et Eisengart, 2000; Lamarre, 2005). Les principes de base de la TBOS misent sur l'avenir souhaité par le client, ce qui est important pour lui, les succès vécus et ses ressources. Les objectifs thérapeutiques sont mesurables, concrets et réalisables. Les clients sont encouragés à augmenter la fréquence des comportements utiles. Les exceptions aux situations indésirables sont utilisées en thérapie afin de coconstruire des solutions et d’identifier dans leur répertoire, des alternatives aux comportements, cognitions et interactions indésirables. Pour ce faire, cette approche requiert des compétences conversationnelles différentes de celles utilisées pour diagnostiquer et traiter les problèmes. D'ailleurs, le dialogue est le processus thérapeutique principal de la TBOS. (Bavelas et al., 2017).

Les interventions thérapeutiques de la TBOS. Les interventions utilisées dans la TBOS visent l’identification de solutions, notamment par la visualisation d’un avenir positif. Ces interventions prennent différentes formes, entre autres : la question miracle, la question échelle, la recherche d’exception, les questions relationnelles, le transfert de compétences et la prescription de tâches.

La « question miracle » est une intervention qui permet d’aider le client à changer l'orientation vers le problème, vers une nouvelle perspective, soit celle des solutions et du changement. Ainsi, cette intervention conduit le client à visualiser de façon détaillée comment se déroulera son quotidien sans la présence de la situation indésirable, et comment il souhaite être et agir dans cette nouvelle perspective. Cela crée une répétition virtuelle et l'amène à se sentir plus près de cette réalité (de Shazer et Dolan, 2007). De plus, le simple fait d’explorer en détail ce miracle le rend plus vraisemblable et ainsi plus susceptible de se produire (Lamarre, 2005). Cette intervention permet de créer des objectifs pour la thérapie et oriente ensuite le dialogue vers la découverte d'exceptions survenues par le passé, ou survenant en cours de processus thérapeutique (de Shazer et Dolan). La formulation de la question miracle consiste à demander au client de prétendre qu’un miracle survient et résout la situation indésirable. Ensuite, le client décrit de manière détaillée comment sa vie se déroule au quotidien, une fois ce miracle survenu. Cette visualisation de l’avenir permet de mettre en mots des objectifs bien construits (De Jong et Berg, 2002). Il y a évidemment plusieurs façons de poser la question miracle et il est possible d’adapter la formulation selon la problématique du client. Par exemple, pour les clients anxieux, il est préférable d’éviter de s’éloigner trop de leur réalité, par exemple, en parlant d’un problème un peu moins présent.

La « question échelle » peut être utilisée à chaque session en vue d'obtenir une mesure continue des progrès réalisés. Elle permet d'orienter le discours sur les solutions et exceptions passées, tout en ponctuant les nouveaux changements lorsqu'ils se produisent. Elle peut aussi être utilisée afin d’amener le client à se positionner par rapport à l’atteinte de son objectif, soit celui visé par la thérapie. Par exemple, il situe son état actuel sur une échelle entre 0, soit le moment où la situation indésirable a été la plus dérangeante et 10, soit l'atteinte de l'objectif souhaité par le client. Une question orientée vers les solutions pourrait adresser au client une situation dans sa journée dans laquelle il se sent un peu plus détendu, disons 0.5 de plus sur son échelle, par rapport à une autre situation qui le rend anxieux. Sa description approfondie de cette situation de détente, en lien avec les divers aspects de son quotidien, permet d’en faire une exploration horizontale (qui concerne d’autres difficultés touchées) et verticale (qui concerne les différents niveaux de la difficulté). Cette question est suivie d’une exploration des moyens que le client a utilisés pour réussir à dépasser les niveaux inférieurs ou à se maintenir à son niveau actuel. On lui demande également de décrire le niveau légèrement supérieur à celui où il se trouve en vue de préciser des objectifs spécifiques (Bavelas et al., 2017; O’Hanlon et Weiner-Davis, 1995).

La question miracle et la question échelle sont des stratégies d’intervention qui peuvent s’alterner, de manière à couvrir tous les détails d’une situation désirée, dans une phase d’exploration, ainsi que la progression de l’atteinte de celle-ci, dans une phase d’accompagnement à l’action réparatrice. La thérapie étant un processus adaptatif à chaque client, et à ses besoins, il n’y a pas d’ordre prédéterminé. Il n’est pas toujours approprié de commencer par la question miracle, quand le client est plongé dans une vision sombre de son état. Parfois, c’est le client lui-même qui, dès le début, partage une image de son avenir souhaité, ce qui entraîne la question miracle. Les versions multiples de la question échelle, dont ce texte ne donne qu’un exemple, permettent d’aborder directement ou indirectement divers aspects du contenu abordé par le client : son état actuel, son futur désiré, ainsi que de petits détails de son quotidien, dont l’exploration lui permet de mieux connaître ses forces personnelles et celles de son réseau, ainsi que ses défis.

La « recherche d’exceptions » permet de cerner les moments existants où il y a une absence ou une diminution de la situation indésirable, voire la présence d’un mieux-être malgré la situation indésirable. Lorsqu’une exception est identifiée, la description détaillée de cette exception fait surgir des solutions que le client avait oubliées (O’Hanlon et Weiner-Davis, 1995).

Les « questions relationnelles » peuvent être utilisées afin d'explorer en détail les solutions envisagées, par le biais de la perception que les clients ont de ce que pensent leurs proches et membres de leur famille. Elles peuvent aussi être utilisées afin d'aider les clients ayant de la difficulté à identifier leurs ressources à décrire leurs objectifs thérapeutiques ou les changements qu'ils souhaitent voir survenir à la suite de la thérapie (De Jong et Berg, 2002; de Shazer et Dolan, 2007).

Le thérapeute utilise le « transfert des compétences » afin de transférer les ressources que le client possède dans un domaine spécifique aux situations indésirables. Cette intervention permet de créer un pont permettant de transférer doucement l'information et les compétences par le biais de métaphores thérapeutiques ou de suggestions concrètes (O’Hanlon et Beadle, 1997).

La « prescription de tâches » à faire à l’extérieur des rencontres de thérapie est également utilisée. Ces tâches découlent des informations obtenues de la question miracle ou de la recherche d’exceptions. La prescription de tâches consiste à prescrire des changements dans le comportement du client afin de transformer la situation indésirable, en ciblant son objectif souhaité. Ces changements proviennent de l'exploration des choses qui vont déjà bien dans la vie du client, d'une solution antérieure, d'une exception ou d'un changement qu’il désire mettre en place. Les tâches sont déterminées préférablement par les clients, diminuant ainsi la tendance naturelle à résister au changement (de Shazer, 1999; O’Hanlon et Weiner-Davis, 1995).

L’utilisation de la TBOS conjointement à la TCC

La place de la TBOS dans une TCC a suscité l’intérêt des chercheurs en psychologie. L’efficacité de ces approches utilisées conjointement a été démontrée (Green et al., 2006; Ingram et Snyder, 2006). La TCC utilisée conjointement avec la TBOS augmente l’espoir et diminue les symptômes anxieux et dépressifs (Cheavens et al, 2006). À ce sujet, Riskind (2006) précise qu’accroître l’espoir chez les clients pourrait représenter un facteur modérant leurs difficultés. L’utilisation conjointe de la TBOS et la TCC serait plus efficace que leur utilisation seule, et elle améliorerait non seulement les résultats thérapeutiques, mais la qualité de vie, le maintien des acquis, tout en diminuant le taux de rechutes (Green et al., 2006; Keyes et Lopez, 2002; Postma et Rao, 2006). Ces interventions pourraient être utilisées conjointement où, de manière générale, la réduction des symptômes serait ciblée par la TCC et la TBOS permettrait d’accroître les forces personnelles, ainsi qu'augmenter la qualité de vie (Ingram et Snyder, 2006; Karwoski et al., 2006; Keyes et Lopez, 2002).

La TCC positive utilise conjointement la TCC et la TBOS et a émergé à partir du désir de trouver une façon différente d’appliquer la TCC traditionnelle. La TCC positive se concentre sur ce qui va bien chez les clients, plutôt que ce qui va mal. Il s’agit là d’un changement de paradigme, passant de l’analyse du problème pour aller vers l’analyse de la solution, d’un focus sur ce qui ne fonctionne pas, vers un travail de coconstruction à partir des forces du client, et passant de la réduction de la détresse, à la construction de succès. Plus de recherches sont toutefois nécessaires afin de déterminer en quoi la TCC positive se distingue de la TCC, comment ces deux approches peuvent être utilisées conjointement et quelle est l’efficacité de cette nouvelle approche (Bannink, 2014).

Objectif de la recherche

La qualité de vie des clients anxieux ayant suivi avec succès une TCC pour l’anxiété, n’atteint pas celle des gens non anxieux (Eng et al., 2001). Étant donné que la TBOS cible l'amélioration de la qualité de vie des clients, cette approche sera utilisée conjointement avec la TCC traditionnelle dans le traitement de l'anxiété. De plus, même si certaines études ont traité de l’efficacité de la TBOS, aucune étude n’a décrit ses modalités d’utilisation. En outre, aucune recherche n’a décrit spécifiquement comment la TBOS peut être utilisée auprès des clients anxieux. Donc, l’objectif général de cette recherche exploratoire est de décrire différentes modalités d’utilisation de la TBOS auprès de clients anxieux.

MÉthode

Participants

Huit clients, âgés de 22 à 48 ans, ont participé à l’étude. Selon leur rapport d’évaluation psychiatrique initial, ils étaient diagnostiqués de divers troubles anxieux : trouble d’anxiété sociale, trouble obsessionnel compulsif, trouble d’anxiété généralisée, trouble panique avec ou sans agoraphobie ou trouble de stress post-traumatique (American Psychiatric Association, 2000). Certaines comorbidités étaient présentes, soit un trouble de l’humeur tel que la dysthymie, la dépression majeure ou le trouble bipolaire de type II, ainsi que des traits de personnalité dépendante, limite, dépressive, obsessionnelle compulsive et schizoïde. Les clients participant à l’étude présentaient de l’anxiété depuis plusieurs années, et ce diagnostic était le diagnostic principal au moment de l’étude, ainsi que la cible principale du traitement.

Procédure

Cette recherche a eu lieu à la Clinique des troubles anxieux de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas de Montréal. Elle a été soumise et acceptée par le comité d’éthique de la recherche de l’Université de Sherbrooke, ainsi que par le comité d’éthique de la recherche de l’Institut Douglas. Le consentement libre et éclairé de chacun des clients a été obtenu, à l’aide d’un formulaire de consentement rédigé à cet effet.

Trois instruments méthodologiques ont été utilisés pour les fins de cette recherche : la praxéologie, l’analyse qualitative de théorisation ancrée et les groupes d’entretien d’explicitation.

La praxéologie est une méthode qualitative qui consiste à une auto-observation de l’action du psychothérapeute. Celui-ci s’observe dans l’action, c’est-à-dire qu’il revoit les enregistrements de ses séances de psychothérapie et en tire des observations. La praxéologie s’appuie sur le fait que les intervenants possèdent implicitement un modèle d’intervention sans pour autant toujours réussir à l'expliciter (St-Arnaud, 1992, 2003). Cette méthode vise précisément l’explicitation du modèle d’intervention du « chercheur-acteur » (Schön, 1994), ainsi nommé, parce qu’il est à la fois le chercheur qui réalise l’étude et le sujet à l’étude[2]. De ce fait, la subjectivité se voit accordée une place de choix et elle devient l’instrument privilégié de ce type de recherche. Selon Heinonen et al. (2014), il est pertinent d’étudier les caractéristiques personnelles des thérapeutes considérant leur impact démontré sur l’alliance thérapeutique, et ce, à partir de plusieurs points de vue d’observation, d’autant plus que cela est très peu abordé dans les écrits scientifiques. La méthode praxéologique procède à la collecte de données à partir des enregistrements de séances et d’une grille d’auto-observation. La grille utilisée dans cette étude a été conçue à partir de données théoriques issues de la recension des écrits et des objectifs de l’étude. Étant donné le caractère itératif de la recherche, cette grille a été bonifiée au fil de l’étude afin de cibler et d’obtenir les données les plus pertinentes et les plus complètes, en fonction des objectifs de la recherche. Afin d’assurer la rigueur de la recherche et de garder des traces de l’observation, un journal de bord a été complété tout au long de l’étude. Celui-ci comprenait des notes personnelles et théoriques, qui assuraient également le respect du critère de validation de cohérence interne.

Des études récentes confirment la pertinence de ce type de recherche. Selon Jordan et Bavelas (2013), la recherche doit porter une attention particulière sur la façon dont se déroule le dialogue en thérapie, par une observation directe des interventions des cliniciens. En effet, ces derniers affirment que cela peut permettre de tendre vers une pratique efficace et d’étoffer les recherches sur les données probantes. Froerer et Jordan (2013) ajoutent que la TBOS se distingue des autres approches thérapeutiques, car différents chercheurs tentent de démontrer comment le modèle théorique peut s’appliquer concrètement et de façon congruente, dans la pratique clinique. Étudier l’application des interventions thérapeutiques, par les thérapeutes, est essentiel pour comprendre l’utilisation concrète des modèles théoriques. Pour ce faire, la microanalyse des formulations orientées vers les solutions peut être intéressante pour les cliniciens, et présente également des avantages au point de vue pratique, éducatif ou à des fins de supervision (Froerer et Jordan, 2013, Jordan, Froerer et Bavelas, 2013).

La présente recherche utilise également la théorisation ancrée, c’est-à-dire une analyse de données qualitatives visant l'interprétation systématique, en vue de découvrir des concepts et des rapports entre les données brutes afin de les organiser dans une théorie explicative (Strauss et Corbin, 2004).

Dans la présente recherche, le groupe d’entretien d’explicitation a notamment favorisé le « remplissage » mnémonique, surpassé le plafonnement qui peut-être présent lors de l’autoanalyse et aidé la chercheure-acteure à distinguer sa théorie professée de sa théorie pratiquée (St-Arnaud, 2003). De plus, compte tenu de la participation subjective de la chercheure-acteure, cette démarche collective d’analyse renforce la validité de l’étude. Le groupe était composé d’une équipe de recherche comprenant des étudiants de 3e cycle (membres de l’équipe de recherche en psychologie positive de l’Université de Sherbrooke dirigée par docteure Lucie Mandeville).

RÉsultats

Cette recherche a permis de décrire comment la TBOS est utilisée dans le traitement de l’anxiété. Deux modalités d’utilisation de la TBOS ont été identifiées : l’une concerne les procédés techniques, c’est-à-dire les modalités selon lesquelles est employée la TBOS et l’autre, les procédés expérientiels, c’est-à-dire le descriptif des modalités relationnelles et affectives guidant l’utilisation de la TBOS. Le Tableau 1 présente ces modalités d’utilisation ainsi que les éléments qui leur sont associés.

Procédés techniques

Les modalités d’utilisation de la TBOS ont exigé l’utilisation de procédés techniques rattachés au contenu procédural, au contenu verbal et aux intentions.

Tableau 1

Modalités d’utilisation de la TBOS

Modalités d’utilisation de la TBOS

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Contenu procédural. Le premier procédé technique concerne le contenu procédural des interventions TBOS; c’est le « comment faire » ou les règles à suivre afin d’utiliser les interventions de la TBOS auprès de clients anxieux. Elles consistent à intervenir selon certaines procédures et à modifier ses interventions au besoin.

En observant ses interventions auprès des clients anxieux, la chercheure-acteure a découvert qu’elle utilisait des procédures particulières. Celles-ci sont basées sur un rationnel théorique et concernent des précautions, qui lui permettaient de mettre à profit les interventions pour favoriser le bien-être des clients. Ces procédures consistaient, par exemple, à reprendre le vocabulaire du client, à relever les changements positifs observables, à explorer en détail les ressources du client et les aspects positifs de son expérience, à formuler les rétroactions personnalisées, à préciser les objectifs thérapeutiques, utiliser les exceptions, la question miracle ou la question échelle, afin de préciser et nuancer les objectifs thérapeutiques, à utiliser un langage qui présuppose l’existence de ressources, à formuler des compliments, à utiliser l’humour avec parcimonie, à retarder l’identification des ressources lorsque la souffrance est trop intense, etc.

Par contre, il a parfois fallu modifier les interventions de la TBOS afin de les adapter à cette clientèle. L’auto-observation de ses interventions a permis à la chercheure-acteure de modifier au besoin la forme et le contenu de ses interventions. Par exemple, intégrer les images du client aux formulations de la question miracle et de la question échelle, ou faire des allers-retours entre les interventions TBOS et l’exploration des difficultés.

Une modification importante apportée aux interventions TBOS visait à y intégrer les interventions de la TCC. Le Tableau 2 présente des exemples d'interventions de la TCC ayant été utilisées conjointement avec celles de la TBOS.

Même si la présente recherche n’avait pas comme objectif central, l’étude de l’utilisation combinée de ces deux approches, l’intervention retenue les utilisait conjointement. Voici un exemple de cette utilisation conjointe tiré du journal de bord de la chercheure-acteure, par rapport à l’utilisation de la recherche d’exception et de l’entraînement aux habiletés sociales : « Lors du retour sur la semaine, j’explore avec la cliente un moment où elle a réussi à communiquer de manière affirmative, ce qui fait exception à son anxiété sociale. L’exception est explorée de manière détaillée, précisant ce qui a contribué au changement, ainsi que les modalités qui pourraient permettre de reproduire cette exception. Par la suite, afin de répondre aux interrogations de la cliente, la psychoéducation sur l’entraînement aux habiletés sociales, tirée de la TCC, est utilisée afin d’appuyer théoriquement ce que la cliente a détaillé dans son exception, et lui enseigner les différents styles de communication ».

Contenu verbal. Le deuxième procédé technique est le contenu verbal associé aux interventions de la TBOS. Ce procédé consiste à formuler les interventions TBOS selon des consignes et avec des thèmes spécifiques.

Tableau 2

Utilisation combinée de la TBOS et de la TCC

Utilisation combinée de la TBOS et de la TCC

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L’auto-observation a permis de découvrir que lorsque la chercheure-acteure utilise des interventions de la TBOS, elle verbalise ses interventions en utilisant des consignes particulières, en fonction du client et des éléments indésirables reliés à l'anxiété. Un résumé des consignes formulées par la chercheure-acteure lors de l’utilisation des trois plus fréquentes techniques, soit la recherche d’exception, la question miracle et la question échelle, a permis la création d’un « Guide du thérapeute » (Tableau 3).

Les consignes des interventions de la TBOS contenaient des thèmes spécifiques. Généralement, ces thèmes provenaient du vocabulaire courant du client, ils représentaient un élément central à la thérapie ou un thème nouveau, que la chercheure-acteure souhaitait mettre à l’avant-plan, ou sur lequel elle désirait attirer l’attention du client. Ces thèmes sont intégrés aux consignes présentées dans le « Guide du thérapeute » (Tableau 3). Le journal de bord met en lumière les thèmes qui ont fréquemment été utilisés par la chercheure-acteure au cours de la recherche. Ce sont les ressources du client, ses forces, mais aussi les situations indésirables, son anxiété, les changements, les diminutions, les progrès, les succès, les réussites, les pensées, les différences, les améliorations, les objectifs, etc. Le choix des mots constitue un aspect important des consignes et vise, par exemple, à personnaliser les interventions en fonction du vocabulaire du client, à souligner la présence de ressources chez celui-ci, à orienter les interventions vers le changement souhaité ou à susciter l’espoir.

Intentions. Les intentions thérapeutiques correspondent au rationnel qui détermine le choix des interventions; les procédés techniques en sont grandement influencés. Les intentions de la chercheure-acteure s'appuient sur ce que chaque client souhaite comme changement, et sur ce qui est coconstruit avec les clients comme objectifs. L’auto-observation des séances psychothérapeutiques démontre que les intentions qui ont amené la chercheure-acteure à choisir une intervention spécifique de la TBOS sont de diminuer les difficultés du client, d’utiliser ses ressources et de modifier son vécu affectif.

Tout en s'appuyant sur les objectifs des clients, la chercheure-acteure a cherché à diminuer les difficultés du client, c’est-à-dire ses symptômes d’anxiété, certains comportements tels que l’évitement, l’échappement, la réassurance ou la neutralisation, et ses processus cognitifs nuisibles ou distorsions cognitives. Un extrait du journal de bord illustre cette intention auprès d’une cliente qui consulte pour un trouble panique avec agoraphobie : « En s'appuyant sur l'objectif de la cliente, nous cherchons à modifier et diminuer la pensée qu’elle n’a aucun pouvoir ni contrôle sur ce qui lui arrive. Pour diminuer cette pensée, nous explorons une exception lorsque la cliente fait un retour sur la semaine, et y décrit une situation lors de laquelle elle a vécu moins d’anxiété qu’à l’habitude. J’identifie avec elle les modalités avec lesquelles elle est arrivée à modifier ses cognitions qui génèrent de l’anxiété ».

Tableau 3

Guide du thérapeute

Guide du thérapeute

Tableau 3 (suite)

Guide du thérapeute

Tableau 3 (suite)

Guide du thérapeute

Tableau 3 (suite)

Guide du thérapeute

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Dans d’autres situations, la chercheure-acteure voulait utiliser les ressources de ses clients. D’après le journal de bord, elle cherche à identifier les ressources, à les utiliser en vue de concrétiser l'objectif thérapeutique, ainsi qu’à augmenter la confiance du client en ses ressources. Louise[3], atteinte d’un trouble panique avec agoraphobie, évitait les moyens de transport, les endroits publics et évitait de sortir de chez elle. Cela l'avait donc amenée, au fil du temps, à cesser de faire bon nombre d’activités qu'elle affectionnait auparavant. Elle se présentait en thérapie avec l'objectif de retrouver son dynamisme actuellement entravé par l'évitement des activités qu'elle aimait. L’intention de la chercheure-acteure était donc d'aider Louise à renouer avec son dynamisme, afin de dépasser les limites de son trouble. Pour ce faire, elle a utilisé la question miracle en proposant de visualiser, dans un futur meilleur, les activités qu’elle pratiquera lorsqu’elle retrouvera son dynamisme. Puis, elle lui a proposé d’entreprendre progressivement ces activités, à petites doses, dans son quotidien.

Il arrive que, conformément au souhait du client, l’intention de la chercheure-acteure soit de modifier le vécu affectif du client, en favorisant le déploiement des affects positifs ou la diminution des affects négatifs. Par exemple, avec Johanne, qui éprouvait une anxiété de performance lorsqu’elle devait être évaluée par ses professeurs, l’intention de la chercheure-acteure était de réduire la peur et le sentiment de culpabilité. Ces affects négatifs avaient pour conséquence que Johanne travaillait durant de longues heures, négligeait de passer du temps de qualité avec ses amis et faisait de l’insomnie. Le journal de bord a permis d’identifier les principaux affects que la chercheure-acteure cherche à déployer chez ses clients vivant de l’anxiété, soit la confiance, la fierté, la motivation, la mobilisation et l’implication. Elle cherche également à diminuer les affects négatifs suivants : la crainte, le doute, l’incertitude, le découragement, la tristesse, le désespoir, la dévalorisation, la déresponsabilisation, la honte et le stress.

Procédés expérientiels

Les procédés expérientiels concernent la relation thérapeutique et les expériences subjectives de la thérapeute, tel qu’illustré dans le Tableau 1.

Relation thérapeutique. Le premier procédé relationnel concerne la relation thérapeutique propice à l’application de la TBOS qui est caractérisée par la création d’une alliance thérapeutique et l’instauration d’un climat favorable à l’utilisation de la TBOS.

Certaines modalités d’utilisation de la TBOS semblent avoir permis de maintenir une alliance thérapeutique positive avec les clients. Différents éléments favorisant l’alliance thérapeutique ont été identifiés dans cette recherche, tels que : offrir une écoute de qualité, utiliser l’humour avec parcimonie, demeurer authentique, demeurer vigilant à ce qui se passe dans la relation et partager, lorsque cela s'avère thérapeutique, son expérience subjective.

Également, il est apparu qu’un certain climat relationnel était propice à l’utilisation de la TBOS. Ces facteurs ont été observés comme pouvant contribuer à instaurer un climat propice à l’utilisation de la TBOS : créer un climat de collaboration, d’exploration ou de détente, se permettre spontanéité et ouverture, amener le client à identifier par lui-même les éléments pouvant être aidants, favoriser l’alternance entre la guidance et l’accompagnement, et encourager le client.

Expérience subjective du thérapeute. Le second procédé expérientiel concerne l’expérience subjective du thérapeute. La recherche a permis de démontrer que la thérapeute pouvait intervenir selon les résistances, l’état affectif présent et ses caractéristiques personnelles.

L’observation de résistances était généralement faite lorsque le processus thérapeutique n’avançait pas au rythme habituel ou qu’il semblait entravé. De façon plus précise, les résistances ont été définies dans cette recherche par : la présence de facteurs de maintien des difficultés (inefficacité des comportements utilisés par le client pour atteindre son objectif) ou d’impasses dans la relation thérapeutique. Cela pouvait s’exprimer par de l’évitement, de l’échappement, de la recherche de réassurance, des distorsions cognitives, etc. La présence de facteurs de maintien pouvait permettre d’exploiter les interventions spécifiques de la TBOS. Également, il pouvait s’agir de réactions du client, de réactions de la chercheure-acteure avec le client, de la reproduction de schémas cognitifs inadaptés ou de la discordance entre les visées du client et celles de la chercheure-acteure. Voici un exemple : Chantal se présentait en thérapie avec l’objectif que ses attaques de panique diminuent. La chercheure-acteure a observé de la discordance entre les comportements de Chantal, qui évitait beaucoup de situations croyant que son état était voué à demeurer stable, et l’objectif thérapeutique qui ciblait la diminution de cet évitement. La chercheure-acteure, observant cette situation, a choisi une question miracle afin de coconstruire un objectif réaliste pour Chantal et ainsi favoriser la reprise du changement.

Aussi, la chercheure-acteure a utilisé la TBOS en fonction de différents états affectifs, soit ses propres ressentis et ceux qui étaient exprimés par le client. Selon le journal de bord, certains de ses ressentis ont amené la chercheure-acteure à utiliser la TBOS comme se sentir émue, fière du client, confiante par rapport aux ressources du client, impressionnée, curieuse, touchée et ressentir de l’espoir. Également, les états affectifs exprimés par les clients ont influencé les modalités d’utilisation de la TBOS. Plus précisément, des sentiments comme la fierté, l’espoir, la satisfaction, la lassitude ou la perte d’espoir influençaient le choix d'interventions thérapeutiques et les modalités selon lesquelles la chercheure-acteure les utilisait. Par exemple, Stéphanie avait un trouble obsessionnel compulsif. Elle s’était présentée en thérapie découragée, sans espoir de retrouver sa qualité de vie et ayant perdu confiance en l’avenir. Lorsqu’elle a pris contact avec les émotions exprimées par sa cliente, la chercheure-acteure a utilisé une question miracle qui amène, entre autres, à coconstruire une vision d'un avenir préféré, à orienter le discours vers les solutions et à retrouver l’espoir en l’avenir.

Également, l’utilisation de la TBOS par la chercheure-acteure s’est faite en fonction de caractéristiques personnelles, telles que ses valeurs, son cadre théorique et ses qualités. Les valeurs représentent les croyances et convictions sur lesquelles elle s’est appuyée pour choisir ses interventions. Le journal de bord permet de faire ressortir les principales valeurs de la chercheure-acteure qui l’amène à utiliser la TBOS : la confiance en la tendance innée des gens vers l’actualisation, la croyance que les gens ont les ressources pour s’en sortir, que la chercheure-acteure doit être authentique et la confiance en l’existence de solutions. Ensuite, le cadre théorique propre à la chercheure-acteure a influencé l’utilisation des interventions spécifiques de la TBOS. La chercheure-acteure possède une conception du changement, du processus thérapeutique, des difficultés vécues par les clients et des ressources individuelles qui influencent son jugement clinique. Par exemple, la chercheure-acteure conçoit que le mieux-être d’une personne peut s’accroître en faisant davantage de ce qui fonctionne bien. Par la recherche d’exceptions, elle a aidé Caroline, qui était atteinte d’anxiété généralisée, à remarquer les moments où elle a surmonté ses inquiétudes et où elle a été calme, afin de planifier des moments où elle les reproduira. Également, la chercheure-acteure voit, entre autres, le processus thérapeutique comme un processus de collaboration, un travail personnalisé débutant par la construction d’objectifs thérapeutiques visant à accroître l’espoir, un processus pour favoriser le changement et l’augmentation du bien-être, ainsi qu’un processus orienté vers l’action, l’avenir et la recherche de solutions. La chercheure-acteure possède sa conception des difficultés vécues par ses clients qui sont perçues comme une reproduction de comportements inefficaces et entravent l’utilisation optimale des ressources. Par exemple, la chercheure-acteure croit que l'anxiété amène une sous-estimation de la capacité à affronter les difficultés et amène conséquemment de l’évitement, ce qui la maintient. Lorsque Martine, qui était atteinte d’anxiété généralisée, a abordé son besoin excessif de réassurance afin de diminuer ses inquiétudes, la chercheure-acteure a utilisé la question miracle afin de décrire un futur dans lequel Martine se rassure par elle-même. La chercheure-acteure conçoit que les ressources individuelles sont importantes dans un processus de changement, qu’elles sont présentes chez chaque personne, qu’elles peuvent être amplifiées, et peuvent être transférées dans les situations problématiques. À ce sujet, Caroline, qui était atteinte d’un trouble obsessionnel compulsif, a abordé une exception à ses compulsions, lorsqu’elle a dû quitter rapidement la maison sans vérifier excessivement la porte. La chercheure-acteure, qui comprend que les ressources peuvent être accentuées afin d'augmenter la fréquence des comportements utiles, a prescrit une tâche pour recommander à Caroline de reproduire cette exception en quittant la maison, en étant très juste dans son temps. Finalement, les qualités propres à la chercheure-acteure, telles que son humanisme, son optimisme, son espoir, sa persévérance et son orientation vers l’action, ont influencé l’utilisation de la TBOS.

DISCUSSION

Dans le domaine social, familial ou professionnel, des résultats d’études ont démontré un appauvrissement notable de la qualité de vie chez les gens ayant un trouble d’anxiété (Olatunji, et al., 2007). De plus, à la suite d'une TCC, le résultat des clients manifestant des symptômes anxieux au Quality of Life Inventory s’améliore, sans toutefois atteindre le résultat des clients non anxieux, qui est supérieur. Cela vient appuyer le besoin d’interventions additionnelles pour améliorer la qualité de vie des clients à la suite d'une psychothérapie (Eng et al., 2001). Cette recherche a permis de faire ressortir cette visée conjointe de réduction des symptômes et d’amélioration de la qualité de vie des gens atteints d’anxiété. L'amélioration de la qualité de vie passe par des intentions thérapeutiques de diminution des affects négatifs, d'augmentation des affects positifs et d'utilisation accrue des ressources du client. Cet objectif est conforme aux suggestions de Keyes et Lopez (2002) qui remarquent que la réduction des symptômes peut être surpassée en thérapie et être accompagnée d’objectifs supplémentaires, ciblant la promotion de la qualité de vie. Il apparaît donc pertinent de miser sur une approche en psychologie qui reconnaît la santé mentale comme nécessitant deux dimensions distinctes : l’absence de symptômes et la présence de bien-être. La recherche de changements qui visent tant une amélioration de la qualité de vie qu’une diminution des difficultés, est suggérée par plusieurs auteurs, notamment : Peterson, 2006, Linley et Joseph, 2004, Keyes, 2009, Eng et al., 2001, Seligman, 2002 et Keyes et Lopez 2002.

En plus de favoriser l’amélioration de la qualité de vie, Postma et Rao (2006) mentionnent que la TBOS peut faciliter le processus de changement dans la TCC. Plus précisément, ces auteurs affirment que la TBOS peut être utile dans les moments où il y a des blocages dans le processus thérapeutique, ou lorsque les interventions comportementales de la TCC amènent trop de craintes, pour que le client consente à les pratiquer. À ce sujet, notre étude a démontré que les obstacles thérapeutiques et résistances étaient des contextes propices à l’utilisation de la TBOS.

En 2006, une parution du Journal of Cognitive Psychotherapy a été consacrée à l’utilisation conjointe de la TBOS et la TCC. Dans cette parution, Cheavens et al. (2006) ont rapporté que la TBOS utilisée conjointement avec la TCC permet d’augmenter l’espoir ainsi que de diminuer les symptômes anxieux et dépressifs. De plus, il a été démontré que la psychologie positive permet d’améliorer les résultats thérapeutiques de la TCC, ainsi que le maintien des acquis (Cheavens et al, 2006) et de diminuer le taux de rechute (Green et al., 2006). De plus, il a été établi que lorsqu’utilisées conjointement, la TBOS et la TCC pouvaient être plus efficaces que prises individuellement. En effet, la réduction des affects négatifs serait surpassée, devenant ainsi une étape de la démarche (Ingram et Snyder, 2006; Karwoski et al., 2006; Keyes et Lopez, 2002; Postma et Rao, 2006). Nos résultats confirment ces postulats, car la diminution des difficultés et l’augmentation de l'utilisation des ressources ont été deux visées indépendantes dans l’utilisation de la TBOS.

Limites et recherches futures

La méthode praxéologique donne lieu à des résultats qui décrivent l’utilisation circonscrite de la TBOS par la chercheure-acteure, et qui sont influencés par la subjectivité de cette dernière. Il faudra donc des recherches supplémentaires pour généraliser les résultats à l’ensemble des thérapeutes utilisant la TBOS dans le traitement de l’anxiété.

Également, cette recherche ne visait pas à étudier l’intégration de la TBOS et la TCC. Cette recherche a utilisé la TBOS et la TCC conjointement permettant ainsi un travail, dont l'objectif était tant la réduction des difficultés que l’augmentation de la qualité de vie. Des recherches additionnelles seraient nécessaires afin de développer un modèle d’intégration de ces approches. De plus, il serait intéressant de mesurer quantitativement l'amélioration de la qualité de vie des clients ayant été traités par cette thérapie intégrative utilisant conjointement la TBOS et la TCC.

La présente recherche est novatrice puisque la description des modalités d’utilisation de la TBOS dans le traitement de l’anxiété n’avait pas fait, à notre connaissance, l’objet d’études antérieures. La présente recherche a permis d’apporter un premier éclairage sur le sujet, en examinant la fonction spécifique de la TBOS, notamment au niveau de l'orientation vers les solutions et de l'amélioration de la qualité de vie, au-delà de l’effet de la TCC, ciblant principalement une réduction des symptômes et des problèmes, en se concentrant sur la modification des cognitions et comportements inadaptés. Il serait pertinent que d’autres recherches apportent une explicitation plus approfondie des modalités d’utilisation de la TBOS et tentent d’en définir précisément l’impact par rapport à la TCC. Ces recherches pourraient aussi être menées auprès de différentes clientèles, en étudiant le travail de plusieurs thérapeutes et en recrutant un plus grand nombre de participants. Les tableaux présentés dans cette recherche pourraient ainsi être complétés et bonifiés.

Outre la TCC traditionnelle, d’autres approches peuvent être efficaces dans le traitement de l’anxiété. Les approches de troisième vague, comme la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience ou la thérapie d’acceptation et d’engagement, prennent de plus en plus d’ampleur. Il pourrait être intéressant d’étudier la pertinence, l’efficacité, ainsi que les modalités d’intégration de la TBOS avec ces approches de troisième vague.

Conclusion

Les études visant à préciser les applications, l'efficacité et les modalités d’utilisation de la TBOS doivent se poursuivre. C'est pourquoi cette étude exploratoire avait pour objectif de décrire différentes modalités d’utilisation de la TBOS auprès de clients anxieux. Une des modalités qui ressort est une utilisation conjointe avec la TCC traditionnelle pour le traitement de l'anxiété. Cette approche conjointe s’attarde non seulement à la réduction des symptômes, mais également à accroître la qualité de vie et à favoriser une utilisation optimale des ressources. Actuellement, une qualité de vie qui va au-delà de l’absence de symptômes est recherchée par les clients. Il est donc souhaitable que la psychothérapie puisse offrir aux clients, tant la possibilité de voir leurs difficultés diminuer, que la possibilité de s’approcher de l’objectif légitime de vivre une vie stimulante, teintée de bien-être et de bonheur.